Le cure

Grazie al consenso internazionale sulla nuova classificazione sono stati sviluppati negli ultimi 10 anni nuovi protocolli di terapia e cure che tengono conto del rischio del paziente. Nei protocolli vi sono tre trattamenti consolidati e ben sperimentati: la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. I nuovi protocolli, tuttavia, hanno inserito due nuovi aspetti che derivano dallo studio della genetica del tumore e dei nuovi farmaci a cui la Fondazione ha destinato notevole impegno finanziario sostenendo i progetti di ricerca nazionali sul Neuroblastoma.
Questi nuovi aspetti sono:

  1. evitare il trattamento del bambino quando il tumore presenta delle caratteristiche genetiche poco aggressive;
  2. trattare i pazienti con alto rischio (malattia metastatica in bambini sopra l’anno di età) in modo aggressivo con alte dosi di farmaci, il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, la chirurgia,la radioterapia e la terapia differenziativa con acido cis retinoico combinata a immunoterapia.

Quest’ultima fase sembrerebbe finalmente consentire di ridurre significativamente la ricomparsa dopo qualche mese della malattia aumentando le possibilità di guarire.

La chirurgia
È l’intervento di asportazione totale o parziale del tumore. Quando il tumore viene asportato completamente si parla di un intervento radicale, che diventa terapia unica e sufficiente nei casi in cui non sono presenti lesioni metastatiche e lo studio biologico del tumore asportato dà risultati favorevoli. Quando invece l’intervento si limita all’asportazione di parte della neoplasia o solo di un suo piccolo frammento si parla di biopsia. A volte un intervento di biopsia viene deciso per motivi diagnostici o per valutazione pre o intraoperatoria dell’impossibilità di asportare la massa per intero. Altre volte ancora l’intervento chirurgico viene programmato in un momento successivo alla diagnosi e dopo alcuni cicli di chemioterapia aventi lo scopo di ridurre la massa tumorale. Questa, a volte, non può essere asportata perché in rapporto troppo stretto con organi vitali (chirurgia differita) e la terapia ha proprio l’obiettivo di ridurla e rendere possibile l’operazione riducendo il più possibile i rischi per il paziente. La chirurgia tende a risparmiare menomazioni, tuttavia a volte si preferisce sacrificare un rene per rendere l’intervento radicale poiché il vantaggio a livello prognostico e terapeutico supera lo svantaggio della menomazione stessa.

La radioterapia
È una metodica attraverso la quale si uccidono le cellule tumorali con la somministrazione di radiazioni dall’esterno. Nel Neuroblastoma la radioterapia si può condurre anche con una modalità diversa ovvero 
dall’interno, attraverso la somministrazione endovenosa di un isotopo radioattivo (I133) coniugato ad un veicolo “selettivo” (guanidina – MIBG). Si usa questa metodica perché il farmaco è in grado di catturare solo le cellule tumorali e quindi di ucciderle. La MIBG terapeutica richiede una particolare attenzione: viene eseguita in speciali stanze del reparto di medicina nucleare perché per alcuni giorni dopo la somministrazione il paziente emette una quantità di radiazioni. Inoltre occorre assumere per bocca lo iodio per proteggere la tiroide.

La chemioterapia
Si basa sulla somministrazione, quasi sempre per via venosa, di farmaci cosiddetti antiblastici che, con meccanismi diversi, uccidono le cellule che si moltiplicano rapidamente. Tra queste, oltre le cellule tumorali, vengono colpite anche le cellule sane come quelle del sangue e della mucosa gastrointestinale.
I farmaci antiblastici vengono somministrati per un breve periodo e in dosi non elevate quando si tratta di distruggere un piccolo residuo tumorale dopo che l’intervento sia risultato quasi completamente radicale. Quando ciò non è possibile, perché la neoplasia è troppo sviluppata o vi sono metastasi, l’atteggiamento terapeutico, utilizzato pressoché da tutti, è quello di somministrare farmaci antiblastici in dosi importanti per un breve periodo (tre-quattro mesi), allo scopo di ridurre il più possibile la malattia.

Poi, dopo aver ridotto al minimo possibile con tutte le armi terapeutiche il tumore primitivo e le metastasi e dopo l’accurata esecuzione di molte indagini volte ad evidenziare nel modo più preciso la quantità di tumore residuo, si usa somministrare dosi molto forti di farmaci antiblastici (megaterapia), eventualmente associate a radioterapia con MIBG terapeutica. Per superare gli effetti tossici di questo trattamento diviene necessario praticare un trapianto di cellule staminali emopoietiche prelevate dal sangue in precedenti cicli di chemioterapia.

Negli ultimi due decenni si è registrato un notevole progresso nella comprensione delle caratteristiche biologiche e alle diverse caratteristiche cliniche di questa malattia sono state associate caratteristiche biologiche così da identificare almeno due diversi quadri di Neuroblastoma.
Il primo è quello che insorge nel primo anno di vita per lo più in forma localizzata o con un quadro caratteristico di metastasi (stadio 4s) che coinvolgono fegato, sottocute e in minima parte il midollo osseo; le possibilità di sopravvivenza sono alte con il solo intervento chirurgico ed eventualmente chemioterapia non aggressiva.
All’opposto abbiamo un quadro a prognosi sfavorevole che colpisce i pazienti sopra l’anno di vita con malattia disseminata in stadio 3 o 4 a prognosi pessima nonostante il trattamento con chemioterapia molto aggressiva, radioterapia e chirurgia. Indubbiamente il Neuroblastoma stadio 4 è ancora il problema maggiore per gli oncologi pediatri, infatti in questo gruppo di pazienti il progresso terapeutico osservato in altre malattie non è avvenuto e se nella seconda parte degli anni ’80 abbiamo avuto un aumento significativo della sopravvivenza, nel periodo successivo a questo progresso è stato indubbiamente minore.
Tra questi due quadri si pone una casistica a prognosi intermedia non altrettanto ben definita trattati in modo non intensivo.